Nowoczesnym trendem we współczesnym pielęgniarstwie jest wprowadzenie do systemu Ochrony Zdrowia koordynowanej opieki zdrowotnej, która ma zapewnić opiekę kompleksową, skoordynowaną i dostosowaną do aktualnej sytuacji zdrowotnej każdego pacjenta. W Polsce głównym celem do wprowadzenia Koordynowanej Opieki Zdrowotnej są wyraźne zmiany demograficzne starzejącego się społeczeństwa.
Aby przybliżyć temat Koordynowanej Opieki Zdrowotnej, należy odpowiedzieć sobie na pytanie – Co to jest opieka koordynowana?
Według definicji WHO – Koordynowana Opieka Zdrowotna jest to sieć współpracujących ze sobą dostawców usług medycznych, tworzonych przez menadżerów przyjmujących na siebie odpowiedzialność finansową i organizacyjną za zapewnienie szerokiego dostępu do usług medycznych pacjentom zadeklarowanym do danej placówki POZ. Koordynowana Opieka Zdrowotna ma za zadanie świadczyć usługi opieki zdrowotnej na rzecz świadczeniobiorców w taki sposób, aby zapewnić nieprzerwaną promocję zdrowia, profilaktykę zdrowotną i leczenie chorób przewlekłych adekwatne do potrzeb pacjentów – odbiorców opieki zdrowotnej przez całe ich życie. Koordynowana Opieka Zdrowotna ma prowadzić do poprawy dostępności, jakości oraz efektywności opieki, a także satysfakcji pacjentów. W modelu opieki koordynowanej kluczową rolę odgrywa zarządzanie nie tylko środkami finansowymi potrzebnymi na sprawowanie opieki nad świadczeniobiorcami, ale zarządzanie chorobami przewlekłymi i kompleksowość świadczonych usług. Model uwzględnia zarówno potrzeby pacjentów, jak i możliwości systemu ochrony zdrowia. Nad prawidłowością funkcjonowania Koordynowanej Opieki Zdrowotnej czuwa lekarz POZ – „strażnik systemu”, który koordynuje opiekę nad swoimi pacjentami; zapewniając ciągłość leczenia i nadzór nad jego jakością.
Lekarz POZ jako „strażnik systemu” ponosi odpowiedzialność za:
- Leczenie pacjentów;
- Drogę pacjenta po systemie opieki zdrowotnej;
- Nadzór nad kosztami leczenia;
- Wybór metod leczenia dostosowanych do potrzeb pacjenta;
- Opiekę nad pacjentem zdrowym.
W opiece koordynowanej zwrócono szczególną uwagę na profilaktykę i opiekę nad pacjentem zdrowym. Głównym celem opieki koordynowanej jest zapewnienie edukacji świadczeniobiorcy w zakresie odpowiedzialności za własne zdrowie i kształtowanie świadomości prozdrowotnej. Zarówno lekarz POZ, jak i pielęgniarka POZ ma prowadzić porady edukacyjne, których celem jest edukacja zdrowotna osób zagrożonych CHUK, cukrzycą, POCHP, astmą i nauczenie pacjenta samoopieki w sytuacji zaostrzenia choroby.
Zespół do spraw reformy POZ wprowadził nowe stanowisko – koordynatora, który wspólnie z lekarzem, pielęgniarką i położną ma dbać o dobro pacjenta.
Do zadań koordynatora należy budowanie relacji pomiędzy wszystkimi podmiotami zaangażowanymi w proces koordynacji opieki nad pacjentem, a w szczególności:
- Koordynowanie obiegu dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy, w tym nadzór nad jej kompletnością;
- Nawiązywanie i utrzymanie kontaktu z pacjentem i jego rodziną podczas procesu leczenia;
- Ustalenie terminów realizacji poszczególnych etapów opieki zdrowotnej, w tym profilaktyki i leczenia;
- Sprawna komunikacja pomiędzy personelem administracyjnym, a personelem medycznym zaangażowanym w proces opieki nad pacjentem i jego rodziną;
- Udzielanie informacji związanych z procesem koordynacji opieki;
- Analiza i udział w doborze populacji świadczeniobiorców objętych opieką do odpowiednich interwencji zdrowotnych.
Już w tej chwili w wielu placówkach POZ realizowana jest opieka koordynowana w ramach ścieżki profilaktycznej. Pielęgniarki mogą samodzielnie realizować: Program profilaktyki CHUK, Program „Profilaktyka 40+”, Program profilaktyki gruźlicy. Nad doborem populacji pacjentów czuwa koordynator profilaktyki, który informuje świadczeniobiorców o świadczeniach gwarantowanych udzielanych w ramach programów profilaktycznych. Zadaniem pielęgniarek POZ w ramach opieki koordynowanej przy realizacji tych programów jest prowadzenie Porad Edukacyjnych dostosowanych do aktualnej sytuacji zdrowotnej każdego pacjenta.
Nowoczesna idea POZ opiera się na aktywnym uczestnictwie wszystkich obywateli – „ludzie sami działają na rzecz wzmocnienia swojego zdrowia, zapobiegania chorobom, wykrywania chorób i leczenia na poziomie podstawowym istniejącego systemu ochrony zdrowia”. Jest to główny cel przemian w Podstawowej Opiece Zdrowotnej, który ma doprowadzić do poprawy stanu zdrowia pacjentów oraz ich rodzin po przez samoopiekę zdrowotną. Wdrożenie opieki koordynowanej w placówkach POZ ma przyczynić się do zwiększenia możliwości wykonania przez pacjentów badań diagnostycznych z budżetu powierzonego, w celu potwierdzenia lub wykluczenia choroby przewlekłej i skrócenia czasu oczekiwania na poradę u specjalisty. Lekarz POZ obejmujący opieką świadczeniobiorcę jest zobowiązany do przeprowadzenia przynajmniej jednej Porady Kompleksowej w roku kalendarzowym, trzech konsultacji dietetycznych i sześciu porad edukacyjnych. W ramach opieki koordynowanej na lekarza został nałożony obowiązek wykonywania u pacjentów przewlekle chorych porad kontrolnych co 3 lub 6 miesięcy w zależności od stanu zdrowia pacjenta. Koordynator realizujący pełny zakres zadań w opiece koordynowanej odpowiada za logistykę opieki nad pacjentem. Opieką koordynowaną zostały objęte następujące schorzenia z zakresu:
- Kardiologii – ścieżka kardiologiczna;
- Nadciśnienie tętnicze
- Niewydolność serca
- Choroba niedokrwienna serca
- Diabetologii – ścieżka diabetologiczna;
- Cukrzyca
- Endokrynologii – ścieżka endokrynologiczna;
- Niedoczynność tarczycy
- Guzki pojedyncze/ mnogie
- Pulmonologii – ścieżka pulmonologiczna;
- POCHP
- Astma
Najważniejszym elementem opieki koordynowanej jest Porada Kompleksowa – coroczna ocena stanu zdrowia pacjenta przewlekle chorego, w ramach której wykonuje się badania kontrolne i dokładne badanie przedmiotowe. Wizyta kompleksowa realizowana jest przez lekarza, pielęgniarkę i koordynatora. Obejmuje: wywiad, badanie przedmiotowe, analizę wyników badań i stosowanego leczenia, zalecenia niezbędnych konsultacji specjalistycznych i diagnostycznych, na koniec opracowuje się Indywidualny Plan Opieki Medycznej dla pacjenta. Dokument generowany jest w formie elektronicznej, zawiera on wszystkie niezbędne informacje na temat zdrowia pacjenta, rozpoznania chorób, planu farmakoterapii, porad edukacyjnych, listę badań diagnostycznych do wykonania i listę konsultacji specjalistycznych. Na koordynatora został nałożony obowiązek ustalenia terminów realizacji poszczególnych etapów leczenia i monitorowania realizacji Indywidualnych Planów opieki Medycznej (IPOM).
Nowym elementem świadczeń w ramach opieki koordynowanej realizowanym przez pielęgniarki samodzielnie jest Kompleksowa Opieka Pielęgniarska. Pielęgniarki posiadające uprawnienia do badań fizykalnych, leczenia ran, wystawiania recept na opatrunki specjalistyczne i wystawiania zaopatrzenia na wyroby medyczne mogą realizować porady pielęgniarskie w ramach opieki przejściowej dla pacjentów po hospitalizacji. Porady dotyczą pacjentów z raną przewlekłą, z wyłonioną stomią i wymagający cewnikowania pęcherza moczowego. Warunkiem uzyskania tego świadczenia jest włączenie pacjenta do opieki; w przypadku Porady pielęgniarskiej leczenia ran przewlekłych max. do 60 dni od zakończonej hospitalizacji, natomiast w przypadku Porady pielęgniarskiej stomijnej bądź Porady pielęgniarskiej urologicznej włączenie pacjenta do opieki max. do 14 dni po hospitalizacji. Porady te mogą być udzielane zarówno w miejscu udzielania świadczeń jak i w domu świadczeniobiorcy. Ważnym elementem Kompleksowej Opieki Pielęgniarskiej jest przygotowanie po zakończeniu cyklu 10 porad dalszego planu postępowania pielęgniarskiego u pacjenta i przekazanie go w formie pisemnej do lekarza POZ. Kompleksowa Opieka Pielęgniarska została dodatkowo wyceniona przez Agencje Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Zmiany te maja na celu zwiększenie dostępności dla pacjentów do wybranych świadczeń realizowanych przez pielęgniarki POZ oraz zapewnić wzrost satysfakcji pacjentów ze sprawowanej opieki dzięki wdrożeniu edukacji zdrowotnej w zakresie radzenia sobie z chorobą.
Reasumując Koordynowana Opieka Zdrowotna nad pacjentem powinna opierać się na zasadzie ciągłości od lekarza POZ przez Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną aż do hospitalizacji w lecznictwie szpitalnym. W ramach opieki koordynowanej pacjent ma możliwość wykonania szerokiego panelu badań diagnostycznych w ramach budżetu powierzonego u swojego lekarza POZ. Opieka koordynowana w Polsce powinna skutkować wdrożeniem opieki z pacjentem w centrum uwagi i współpracą personelu ochrony zdrowia podczas realizacji świadczeń, a to przyczyni się do lepszej jakości opieki i wzrostu satysfakcji pacjentów ze świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.
Mgr Stanisława Molas
