Psychiatryczne wahadło aborcyjne?

Zdjęcie: Ciąża

Nie zgadzam się, by diagnoza wady letalnej płodu automatycznie kończyła się kierowaniem pacjentki na aborcję. Nie mogę jednak też zaakceptować stanu, w którym po takiej diagnozie mamy wyłącznie do czynienia z ciszą systemu.

Zbliżają się wybory, a zatem nie jest prawdopodobnie zaskoczeniem, iż wrócił „na salony” temat aborcji. I tak oto od początku września b.r. można było spotkać się w dyskusjach medialnych z informacją, iż kolejne eksperckie gremia zaczęły się wypowiadać na temat możliwości przerwania przez kobietę ciąży w sytuacji zagrożenia jej zdrowia psychicznego.

Na skrzynki e-mailowe wysyłane były wiadomości organizacji pozarządowych alarmujących o podobnych działaniach dokonywanych np. w szpitalu w Oleśnicy. W kolejnych „depeszach pro life” zwracano uwagę na pojawienie się w Ministerstwie Zdrowia specjalnego zespołu, który ma za zadanie wprowadzić wytyczne dotyczące możliwości terminacji ciąży w przypadku zagrożenia zdrowia kobiety.

Psychiatryczna przesłanka aborcyjna?

Zdaniem Fundacji Pro – Prawo do Życia zespół ten został powołany, by wprowadzić „aborcję na życzenie”. Jak zaznacza organizacja: „Po zakończeniu prac przez tych «ekspertów» we wszystkich szpitalach w Polsce mają odbyć się szkolenia z procedur aborcyjnych. Wypowiedzi kolejnych przedstawicieli rządu sugerują, iż de facto wszystko idzie w kierunku ugruntowania i upowszechnienia w Polsce aborcji na życzenie na każdym etapie ciąży”. Dodano też: „W polskich szpitalach rośnie liczba aborcji wykonywanych z formalnej przesłanki «zagrożenia zdrowia psychicznego» kobiet”.

W ślad za podobnymi wiadomościami na temat ten wypowiedział się najpierw Zespół Ekspertów KEP ds. bioetycznych, a następnie Instytut na rzecz Kultury Prawnej Ordo Iuris. Pierwszy przywoływał perspektywę etyczną (a raczej teologiczno-doktrynalną). Natomiast Ordo Iuris odnosiło się do argumentacji prawnej.

W obu przypadkach stwierdzono zgodnie, iż zastosowanie psychiatrycznej przesłanki aborcyjnej jest nieuzasadnione, bo przeciwstawia się ona świętości ludzkiego życia, a argumenty za tym, by w odniesieniu do aborcji przesłankę zdrowotną rozszerzyć na sferę psychiczną kobiet, są niewystarczające. Zdaniem prawników Instytutu winna ona być odnoszona do sytuacji zagrożenia zdrowia, ale jedynie fizycznego (somatycznego).

Wypowiedzi tych dwóch gremiów komentowałem kilkakrotnie w dostępnych online rozmowach (w radiu RMF FM oraz na portalu Deon.pl). Nie będę rozwijał tu moich konkretnych zastrzeżeń do wspomnianych argumentacji. Zaznaczę jednak, iż arbitralne wypowiadanie się na temat zakazu stosowania aborcji z powodu zagrożenia zdrowia psychicznego kobiety bez jednoczesnego odniesienia się do rzeczywistości społecznej oraz prawnej jest nieuczciwe i wykazuje cechy ignorancji.

Jako bioetyka rozczarowuje mnie tak pobieżne, niestety, potraktowanie tematu. Skutkiem takiego podejścia (jak sądzę) jest fakt, iż kobietom w kryzysie psychicznym poświęcono niedostateczną ilość miejsca. W tekście tym chciałbym się skupić właśnie na tym szczególnym wątku.

Historia z dramatem

Do lekarza ginekologa zgłosiła się 37-letnia kobieta w szesnastym tygodniu ciąży. Badania prenatalne potwierdziły występowanie u płodu letalnej wady genetycznej. Znaczy to, iż dziecko najpewniej umrze przed porodem lub też chwilę po urodzeniu. Ta krótka historia przedstawia trudny do wyobrażenia dla większości z nas dramat.

Po pierwsze, diagnoza śmiertelnej choroby własnego dziecka jest de facto momentem rozpoczęcia żałoby. Wewnętrzny krzyk, brak zgody na taki stan oraz niedowierzanie przenikają się nawzajem. Po drugie, pojawia się pytanie: jak zareagować na lekarski komunikat wskazujący, iż bijące serce nienarodzonego dziecka przestanie pracować? Owszem, można powiedzieć, iż to nie dziecko, ale embrion lub płód. Jest to jak najbardziej adekwatna terminologia medyczna. Ale dla kobiety słyszącej taką negatywną informację nie mają znaczenia językowe niuanse. Pod jej sercem jest „wymarzony ktoś”: dziecko, które umrze.

Do 2020 r. w podobnej sytuacji kobieta mogła podjąć decyzję o zakończeniu ciąży w drodze aborcji. Przesłanka, która to umożliwiała, spotykała się z krytyką. Sam z nią wielokrotnie występowałem, bo patrzyłem (i przez cały czas patrzę) na płód przede wszystkim jako na pacjenta, który ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających współczesnej wiedzy medycznej, a także do godnej śmierci.

Jak wiadomo, wspomniana przesłanka została wykreślona z ustawy o planowaniu rodziny na mocy decyzji Trybunału Konstytucyjnego, który 22 października 2020 r. stwierdził w wyroku, iż „dla dopuszczalności pozbawienia życia człowieka w okresie prenatalnym nie jest wystarczające prawdopodobieństwo wystąpienia okoliczności wskazanych w zakwestionowanym przepisie”. Wyrok ten jest obiektem silnej i niełatwej do odparcia krytyki. Wydanie orzeczenia w środku kolejnej fali pandemii przez instytucję o dyskusyjnym dla części osób statusie, podłoże merytoryczne tego wyroku, a także opóźnienie w publikacji w dzienniku ustaw to elementy, które powodują, iż trudno przypisać mu walor rozstrzygnięcia uznawanego w środowiskach prawniczych i medycznych.

Inna sytuacja miała miejsce 7 października 2015 r., gdy także Trybunał Konstytucyjny wydał wyrok ws. stosowania klauzuli sumienia przez lekarzy. Wówczas pełen skład sędziowski pod przewodnictwem prof. Andrzeja Rzeplińskiego jasno wskazywał, iż źródło lekarskiego sprzeciwu nie jest ulokowane wyłącznie w art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ale w samej Konstytucji RP. Lekarze w myśl tego stanowiska posiadają nie tylko pełne prawo do powstrzymania się przed działaniem niezgodnym z sumieniem. Nie można od nich również oczekiwać, by wskazali innego medyka, który chciałby podjąć procedury, od których oni z powodów moralnych odstępują.

W konsekwencji te dwa wyroki TK – przy braku kolejnych działań ustawodawczych – zamknęły merytoryczną dyskusję bioetyczną nad moralnymi i prawnymi problemami okołoporodowymi. Ich skutkiem jest również to, iż kobieta w sytuacji skomplikowanej ciąży, mogącej skończyć się śmiercią dziecka, zostaje pozostawiona w swoistej próżni informacyjnej. Pytanie „co dalej?” pozostaje dla niej bez odpowiedzi.

Psychika i prawo

Powróćmy teraz do psychiatrycznego wątku dotyczącego przerywania ciąży. Nie jestem zaskoczony, iż pojawia się on w dyskusji. Co więcej, wątek uwidacznia się w tej chwili w sposób niezwykle mocny, choć trzeba nadmienić, iż w polskich dyskusjach bioetycznych zagadnienie to występowało już wcześniej.

W podręczniku dotyczącym praw pacjenta, jaki w 2009 r. wydała Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny, wskazywano, iż „prawa do zdrowia nie można traktować zawężająco i odnosić jedynie do kwestii zdrowia fizycznego. […] Kobieta powinna mieć zagwarantowane prawo do przerwania ciąży, jeżeli zagraża ona jej zdrowiu psychicznemu, np. powodując depresje lub doprowadzając do prób samobójczych”. I dalej w tym kontekście dodano: „W takiej sytuacji należy rozważyć możliwość ochrony zdrowia matki poprzez umożliwienie jej dostępu do zabiegu przerwania ciąży”. Jak to się zatem stało, iż w obecnych czasach zagadnienie relacji zdrowia psychicznego i aborcji spotyka się z wyraźnie większym zainteresowaniem?

Nestor polskich teoretyków prawa, prof. Leon Petrażycki, zaznaczał, iż „prawo jest psychicznym czynnikiem życia spo­łecznego i działa psychicznie”. Od lat, obserwując polską dyskusję aborcyjną, wracam do tego cytatu. W obecnej sytuacji dobitnie oddaje on istotę problemu.

Temat aborcji wiąże się z naszymi różnymi wyobrażeniami, a także z lękami i – nierzadko – z nadziejami. Mamy o nim wiedzę, oceniamy go w określony sposób i na tej podstawie chcemy podjąć działania. Z punktu widzenia socjologii jesteśmy zatem nieustanie w sytuacji, w której przyjmujemy w odniesieniu do tego tematu różne postawy.

Po wspomnianych przeze mnie wyrokach TK mamy do czynienia ze stanem, w którym dominuje przekonanie, iż aborcji w zasadzie nie można w Polsce wykonywać, lekarz nie podejmie żadnych działań w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia kobiety i raczej nie wskaże, gdzie takie działania możliwe są do podjęcia w innych miejscach. Dla jednych to kulminacja walki pro life, dla innych – symbol opresji wobec kobiet.

Wielu obecny stan złości, motywując ich do wyjścia na ulicę, co z kolei, jak przed laty konstatował prof. Piotr Sztompka, stanowi punkt kulminacyjny społecznej niezgody na dane działanie. Inni uznają, iż cel, jakim jest prawna ochrona życia, został w tym momencie chwalebnie i pięknie osiągnięty.

Warto jednak spojrzeć teraz również na skutki obu wspomnianych wyroków TK w odniesieniu do sytuacji ciężarnych kobiet w kryzysie zdrowia psychicznego.

Klauzula sumienia jako usprawiedliwienie braku empatii

Gdy w 2015 r. prof. Andrzej Rzepliński w rozmowie z Moniką Olejnik bronił wyroku TK ws. klauzuli sumienia, słusznie wskazywał, iż wolność w tym obszarze ma trudne do przecenienia znaczenie – także z racji historycznych kontekstów związanych z systemowym łamaniem ludzkich sumień w okresie PRL. To prawda, ale trzeba jednak zauważyć, iż efektem tego wyroku był następnie całkowity brak działań ustawodawcy w obszarze stworzenia systemu zapewniającego pacjentkom prawo do informacji na temat miejsca, w którym zgodnie z ustawą mogłyby przeprowadzić aborcję.

Skutkiem wspomnianego wyroku było również zabetonowanie w Polsce dyskusji dotyczącej klauzuli sumienia. Paradoks polega na tym, iż najgłośniejsza i najciekawsza była ona w toku sporów odnoszących się do działalności prof. Bogdana Chazana. interesujące jest, iż ów nie ograniczał się do stosowania klauzuli sumienia w formie odmowy wykonania aborcji. Z upublicznionych dokumentów wiemy, iż nie pozostawiał on pacjentek samym sobie, bo oferował im pomoc zarówno szpitala, jak i hospicjum perinatalnego.

Obecnie jest inaczej. Kobieta w ciąży, której grozi znaczące pogorszenie stanu zdrowia (np. silne osłabienie wzroku, by wrócić do znanego przykładu Alicji Tysiąc), może spotkać się z sytuacją, w której medyk powie jej: „Nie wykonam aborcji, nie powiem pani także, gdzie jej można dokonać”. Wyobrażenie sobie dziś takiej rozmowy np. na terenie Podkarpacia wcale nie jest trudne (choć według mnie stanowić to może naruszenie art. 30 ustawy lekarskiej). Wiadomo przecież, iż kilka lat temu w żadnym szpitalu w województwie podkarpackim nie wykonywano aborcji.

Niestety świadomość tego faktu wpływa na utrwalanie się wśród kobiet, a także w całym społeczeństwie, zarówno jednostkowych, jak i grupowych lęków. Co więcej, doszliśmy do momentu, w którym klauzula sumienia, mająca co do istoty budować kulturę sumiennego działania, stała się de facto usprawiedliwieniem do wypowiadania takiej konstatacji: „Wiem, ale nie powiem, bo nie muszę i nie chcę”. Nic dziwnego, iż klauzula to dziś dla wielu synonim braku empatii.

Gdzie ta możliwość wsparcia?

Impas debaty bioetycznej w Polsce utrwalił wyrok TK z października 2020 r. Ktoś na takie stwierdzenie może odpowiedzieć, iż od tamtego momentu zakazano przecież dokonywania aborcji dzieci poczętych, u których wykryto zespół Downa, więc moja krytyka jest niesłuszna. Mam przed oczami córkę moich przyjaciół, która jest osobą z tym syndromem i wiem, jak niesamowita to osoba! Każdy taki człowiek ma na pewno prawo do życia!

Z drugiej strony jednak warto też pytać, co po październiku 2020 r. zaoferowano rodzicom, którzy dowiadują się, iż ich dziecko umrze przed albo tuż po urodzeniu. Zdarzają się bardzo skomplikowane przypadki. Wiadomo choćby, iż np. dziecko z zespołem Edwardsa (określanym najczęściej jako wada letalna) może żyć jeszcze kilka miesięcy lub choćby lat po urodzeniu. Ono i jego rodzice, na co zwraca uwagę o. Filip Buczyński z Hospicjum im. Małego Księcia w Lublinie, potrzebują w tym czasie pomocy i opieki.

Z pewnością każde życie ma niekwestionowaną wartość. Tak! Kto jednak pomoże samotnej matce opiekującej się takim dzieckiem, by po nieprzespanej z rzędu piątej nocy mogła odpocząć? Eksperci KEP ds. bioetycznych twierdzą, iż kobieta w trudnej sytuacji ma możliwość uzyskania wsparcia. Ale gdzie? Przecież w Polsce nie ma systemu skoordynowanej pomocy rodzicom, który dowiadują się o śmiertelnej wadzie ich nienarodzonego jeszcze dziecka, lub też perspektywie doświadczania przez nie sprzężonej niepełnosprawności.

Po wyroku TK z października 2020 r. kilka partii proponowało całkiem interesujące rozwiązania, promujące np. działalność hospicjów perinatalnych. Niestety nie zostały one zrealizowane. Osobna rzecz, iż w jednej z takich placówek na południu Polski przez pierwsze pół roku od wspomnianego wyroku TK nie było żadnych zgłoszeń. Z kolei w innym ośrodku, w centralnej części kraju, spadła ich liczba. NFZ twierdzi, iż pieniądze na tę działalność są nie w pełni wykorzystywane, a badania opublikowane przez wrocławskie hospicjum „Formuła Dobra” wskazują, iż w Polsce wiedzę na temat hospicjów perinatalnych ma zaledwie 10 proc. osób o to zapytywanych.

Wydaje się również, iż w naszym kraju po wyroku TK z 2020 r. wcale nie zaczęły się rodzić częściej np. dzieci z zespołem Downa, co sugerować może, iż prawdą jest stwierdzenie (często w ostatnim czasie słyszane), iż turystyka aborcyjna do państw sąsiadujących z Polską stała się de facto standardem. Po wyroku TK wprowadzono arbitralny zakaz, nie dając w zamian zupełnie nic. Nie chodzi tutaj tylko o pieniądze, ale o zmianę filozofii myślenia, zmianę podejścia, konkretne zaopiekowanie się rodziną, która przeżywa dramat. Nie dziwmy się zatem, iż poziom lęku społecznego dotyczącego tematu ciąż ze skomplikowanym przebiegiem jest bardzo wysoki. To może wpłynąć na przechylenie się wahadła w kraju nad Wisłą w odniesieniu do tematu aborcji.

W stronę psychiatrii

Jakie skutki psychiczne powoduje kontynuacja niechcianej lub zagrożonej ciąży? Jakie skutki psychiczne wywołuje jej przerwanie? Te dwa pytania często i mocno stawiane są razem.

Z mojego doświadczenia w pracy w szpitalu psychiatrycznym przypominam sobie w tym kontekście sytuację pacjentki przeżywającej załamanie nerwowe po usłyszeniu informacji o wadach letalnych bliźniaków, których się spodziewała. Ciąża wiązała się odtąd dla niej z utrwalaniem bólu i cierpienia. Nie wiem, czy miała myśli samobójcze, jednak była to osoba w poważnym kryzysie o depresyjnym charakterze. Terapia okazała się nieskuteczna. Inną pacjentkę przywieziono z kolei do naszego szpitala po zabiegu przerwania ciąży. Okazało się, iż dziecko miało liczne wady. Nie kontaktowała się w ogóle ze światem…Przez kolejne lata nigdy już później nie widziałem tak poważnego stanu całkowitego wręcz załamania.

Powie ktoś: to przykłady skrajnych przypadków. Może, a przecież podobne do tego, co opowiedziała mi kiedyś znajoma lekarka z hospicjum perinatalnego. Mówiła o pacjentce, która spodziewała się narodzin ciężko chorego dziecka. Pomimo wsparcia psychologicznego i tak kobieta ta podjęła próbę samobójczą.

Kilkanaście lat temu (o czym pisałem już w 2011 r.) Royal College of Psychiatrists w Londynie stwierdziło, iż „zagrożenie dla zdrowia psychicznego w wyniku aborcji w I trymestrze jest znacznie mniejsze niż to wynikające z kontynuacji ciąży w przypadku, gdy w ewidentny sposób może powodować ona u kobiety zaburzenia psychiczne”. Inna rzecz, iż owo Kolegium w 2008 r. zwróciło także uwagę, iż trudno w sposób naukowy dowieść, jaka jest relacja pomiędzy zdrowiem psychicznym kobiety a zabiegiem aborcji. W związku z powyższym wydano zalecenie, w którym jasno zaznaczono konieczność dokładnego informowania pacjentki o możliwych negatywnych skutkach psychicznych, jakich może doświadczyć po zabiegu aborcji.

Dwanaście lat temu (gdy pisałem o tych opiniach) sprawa wydawała mi się czarno-biała. A dzisiaj? Z jednej strony chciałbym jasno podkreślić, iż przerwanie ciąży sztucznie kończy jakiś unikalny i naturalny proces. W materiałach Fundacji Gajusz, prowadzącej w Łodzi hospicjum perinatalne, wyczytałem słuszną uwagę wskazującą, iż aborcja jest nienaturalnym przerwaniem nie tylko ciąży, ale także żałoby rozpoczynającej się w chwili, w której pojawia się przerażająca diagnoza płodu. Skutki tego dla psychiki kobiety mogą być bardzo negatywne. Chciałbym, aby w takich miejscach, jak właśnie wspomniane hospicjum, każda, pozostawiona tylko sobie, przerażona kobieta, która nie widzi innego niż aborcja wyjścia, znalazła profesjonalną pomoc i wsparcie.

Pytania, na które nie znam odpowiedzi

Eksperci KEP mają rację: czy tego chcemy, czy też nie, każda ciąża wiąże się z oceną stanu zdrowia dwóch pacjentów – matki i poczętego dziecka, które w sytuacji krytycznej ma prawo do godnej śmierci. Problem z np. farmakologiczną terapią pacjentek w ciąży, u których rozpoznano wcześniej psychozę, wiąże się przecież właśnie z obawą o stan zdrowia płodu. Moje idealistyczne nastawienie niestety natrafia w ten sposób na pytania, na które nie znam odpowiedzi.

Co ma zrobić kobieta, której ciąża powstała w wyniku gwałtu, czego nie zgłosiła policji? Jest w czternastym tygodniu ciąży. Widok w lustrze przypomina jej moment przestępstwa, doświadcza takiego bólu, którego nie jestem w stanie pojąć. Bliski mi psychiatra zauważył, iż jej stan zakwalifikować można jako ostrą reakcję depresyjną, którą, przy szerokiej interpretacji art. 23 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, daje się uznać za chorobę psychiczną.

Sam zwracałem przed laty uwagę, iż działanie to jest potencjalnie i formalnie do przyjęcia. choćby taką możliwość osobiście dopuszczałem. Ale czy moralne jest izolowanie kobiety w takim przypadku? Czy zamknięcie jej na kilka miesięcy to działanie godziwe w sytuacji, gdy całą sobą nie jest w stanie funkcjonować we własnym ciele? Pytania te trafnie zadała pod jednym z moich wpisów dr Joanna M. Kociszewska, dziennikarka poruszająca w swojej pracy tematy religijne, a zarazem lekarka. Dodała ponadto, odnosząc się do dyskusji psychiatrycznych: „Tak, wiem, aborcja jest zabiciem dziecka, ale wolałabym, by tak delikatnych kwestii nie regulowało prawo”.

Nie dziwię się, iż temat psychiatrycznych kontekstów aborcji powrócił właśnie teraz. Nie chodzi tylko o wybory, ale także o psychospołeczne oraz prawne konsekwencje dwóch ważnych wyroków TK i niestety występującej po nich ignorancji legislacyjnej. Nie zgadzam się, by diagnoza wady letalnej płodu automatycznie kończyła się kierowaniem pacjentki na aborcję. Nie mogę jednak też zaakceptować stanu, w którym po takiej diagnozie mamy wyłącznie do czynienia z ciszą systemu oraz brakiem działań medyków.

Aborcja kończy życie kogoś konkretnego. Nie konceptu biologicznego lub teologicznego, ale kogoś, kto dla rodziców jest konkretnym kimś. Tak, są sytuacje gdy myśl o kontynuacji ciąży rozkłada na łopatki, wywołuje paniczny strach i cierpienie, powoduje powrót do dalekiej od miłosnego uniesienia przemocowej chwili, w jakiej doszło do poczęcia. Co wtedy? Jako osoba o poglądach pro life powinienem mieć być może odwagę, by powiedzieć, iż przerwanie ciąży jest zawsze niedopuszczalne.

Ale może trzeba mieć odwagę, by powiedzieć dzisiaj coś innego. By przyznać: „Nie wiem! Nie relatywizuję, po prostu nie wiem”. Oddaję to „majestatowi ludzkiego sumienia”, jak mawiał ks. Jan Kaczkowski, oraz wracam do postaci Jose’a z filmu „Bella” z 2006 r. Mężczyzna po prostu postanowił być blisko kobiety, która zwierzyła mu się, iż planuje dokonać aborcji. Nie oceniał, był przy niej, naiwnie być może marząc, iż znajdzie się inne, lepsze rozwiązanie.