3 godzin temu
Z opublikowanego raportu Rzecznika Praw Pacjenta, wynika, iż ponad 40%[1] polskich szpitali przez cały czas prowadzi rejestr zdarzeń niepożądanych w formie papierowej. Tylko co czwarty szpital korzysta z systemu elektronicznego.
Podobne dane potwierdza raport Koalicji na rzecz Bezpieczeństwa Szpitali, z którego wynika, iż aż 73%[2] badanych szpitali nie ma elektronicznego systemu do rejestrowania zranień ostrymi narzędziami ani ekspozycji na materiał biologiczny. Te dane pokazują, iż mimo obowiązku raportowania, wiele szpitali nie ma narzędzi, które pomagają w analizie i zapobieganiu takim sytuacjom. Brak takich rozwiązań utrudnia monitorowanie ryzyka dla pracowników medycznych i wpływa na bezpieczeństwo pacjentów, zwiększając ryzyko zakażeń i powikłań po leczeniu w szpitalu.
Konieczna poprawa bezpieczeństwa pacjenta
Ciągła poprawa bezpieczeństwa pacjenta jest fundamentem budowania nowoczesnego, efektywnego i przyjaznego pacjentowi systemu ochrony zdrowia. Zdarzenia niepożądane niosą za sobą liczne konsekwencje. Ponoszą je pacjenci, personel medyczny, podmioty lecznicze – ale również cały system opieki zdrowotnej. Wpływają na obniżenie zaufania i poczucia bezpieczeństwa pacjentów oraz koszty leczenia następstw tych zdarzeń. Prewencja – raportowanie, analiza i wdrażanie zmian w oparciu o lekcje płynące z tych zdarzeń – to najlepsza strategia. Wymaga ona jednak zaangażowania wszystkich – personelu, podmiotów leczniczych oraz instytucji publicznych.
„Raport jest pierwszym opracowaniem prezentującym analizy, dobre praktyki i rekomendacje w obszarze zdarzeń niepożądanych. Mam nadzieję, iż stanie się on istotnym impulsem do szerszej dyskusji i konsekwentnych działań na rzecz wdrożenia nowoczesnych rozwiązań, które pozwolą zmniejszyć liczbę zdarzeń niepożądanych. Każde zgłoszenie to szansa na poprawę systemu. Każda analiza to krok w stronę bezpieczniejszej opieki. Każda decyzja oparta na wnioskach z tego procesu to realna korzyść dla pacjenta i dla całego systemu ochrony zdrowia w Polsce” — podkreśla Bartłomiej Chmielowiec, Rzecznik Praw Pacjenta.
Znaczące różnice między szpitalami
Najwięcej zdarzeń niepożądanych odnotowuje się na oddziałach chirurgicznych (30%), internistycznych (20%) oraz Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych (15,5%)1. Wśród najczęstszych incydentów znajdują się upadki pacjentów, błędy kliniczne oraz problemy ze sprzętem i organizacją pracy. To właśnie personel pielęgniarski, dzięki bliskiemu kontaktowi z pacjentem i stałemu monitorowaniu jego stanu jest często pierwszą barierą ochronną. Szybka reakcja może zapobiec powikłaniom wynikającym np. z nieprawidłowo założonego cewnika lub nieodpowiedniego podania leków. Wdrożenie systemu anonimowego raportowania zdarzeń, dostępnego w tej chwili w 63% szpitali zwiększa gotowość personelu do zgłaszania incydentów1.
„Wdrożenie anonimowego systemu zgłaszania zdarzeń znacząco zwiększa gotowość personelu do raportowania incydentów, co w efekcie przekłada się na lepsze bezpieczeństwo pacjentów. najważniejsze jest jednak nie tylko wydawanie zaleceń naprawczych, ale również ich systematyczne monitorowanie i ocena skuteczności – bez tego choćby najlepiej przygotowane procedury pozostają martwą literą” – zauważa dr n. med. Mirosława Malara, Prezes Europejskiego Stowarzyszenia Epidemiologii i Higieny.
Potrzebny elektroniczny rejestr zdarzeń niepożądanych
Z raportu wynika, iż 63% ankietowanych szpitali popiera utworzenie ogólnopolskiego, centralnego rejestru zdarzeń niepożądanych1. Eksperci Koalicji na rzecz Bezpieczeństwa Szpitali wielokrotnie podkreślali, iż taki rejestr pozwoliłby na systematyczne gromadzenie i analizę danych z całego kraju, identyfikowanie powtarzających się błędów, a przede wszystkim – formułowanie rekomendacji naprawczych dla placówek ochrony zdrowia. W praktyce oznaczałoby to możliwość szybszej reakcji na sytuacje zagrażające życiu lub zdrowiu pacjentów oraz realne podniesienie jakości opieki w polskich szpitalach. Centralny rejestr byłby również narzędziem edukacyjnym – umożliwiłby wymianę doświadczeń i dobrych praktyk pomiędzy szpitalami.
Konieczność systematycznych szkoleń pielęgniarskich
Jednym z kluczowych filarów ograniczania zdarzeń niepożądanych w placówkach medycznych jest inwestycja w kompetencje pielęgniarskie. To personel pielęgniarski jest często pierwszą „barierą ochronną”. Odpowiednio przeszkolone pielęgniarki nie tylko skracają czas oczekiwania pacjenta na terapię, ale również zmniejszają ryzyko zakażeń i powikłań oraz odciążają lekarzy, pozwalając im skoncentrować się na bardziej skomplikowanych procedurach.
„W nowoczesnym systemie ochrony zdrowia rola personelu pielęgniarskiego nie ogranicza się już wyłącznie do wykonywania zaleceń lekarskich. To właśnie on stanowi pierwszą linię obrony przed zdarzeniami niepożądanymi — rozpoznaje subtelne zmiany w stanie pacjenta, reaguje na nie i podejmuje działania prewencyjne, zanim sytuacja wymknie się spod kontroli. Inwestycja w rozwój kompetencji pielęgniarskich, zarówno klinicznych, jak i decyzyjnych, przekłada się bezpośrednio na bezpieczeństwo pacjentów, efektywność pracy całych zespołów terapeutycznych oraz racjonalne wykorzystanie zasobów systemu. W praktyce oznacza to mniej błędów, szybsze reagowanie na komplikacje i lepszą komunikację w zespole interdyscyplinarnym” – podkreśla dr Paweł Witt, Przewodniczący Rady Ekspertów Koalicji na rzecz Bezpieczeństwa Szpitali.
Od raportów do realnej zmiany
Chociaż 76% szpitali wydaje zalecenia naprawcze po analizie zdarzeń, tylko 57% monitoruje ich wdrażanie. To pokazuje, iż same procedury bez wykwalifikowanego personelu nie gwarantują poprawy bezpieczeństwa. Aż 63% przedstawicieli szpitali popiera utworzenie ogólnopolskiego rejestru zdarzeń niepożądanych1. Inwestycja w kompetencje pielęgniarek – w połączeniu z centralnym systemem raportowania i kulturą otwartego zgłaszania incydentów bez obwiniania (‘no blame’) – może stać się fundamentem realnej poprawy bezpieczeństwa pacjentów, zmniejszenia liczby powikłań i ulepszenia pracy całego personelu medycznego.
[1] Gromadzenie i analiza informacji o zdarzeniach niepożądanych w polskich szpitalach – Rzecznik Praw Pacjenta – Portal Gov.pl
[2] Koalicja na rzecz Bezpieczeństwa Szpitali_Raport_2023_PRESS
